Juan Gómez Salgado
La actualidad: el problema
Es una realidad clamorosa la imperiosa necesidad de mejorar los cuidados enfermeros en nuestro país. De hecho, no es un acontecimiento aislado, sino que atravesamos una crisis mundial en uno de sus pilares, la escasez de enfermeras, ya sea por falta de profesionales disponibles o lo que es más grave, por una falta de reconocimiento del trabajo enfermero debido a la perpetuación de los módulos de gestión economicistas, médico-hegemónicos y “biocéntricos”.
No es baladí esta preocupación cuando tenemos evidencias al respecto. LOS PACIENTES MUEREN Y ENFERMAN POR LA FALTA DE enfermeras y/o por las deficiencias competenciales (1). El sistema sanitario parece volverse por momentos en un entorno agresivo para los pacientes y profesionales en el que todos y cada uno (pacientes, profesionales, procesos) sencillamente responde a inputs y outputs en un frenesí numerístico al más puro “estilo fordiano”. Parece que nos estemos olvidando de lo más básico, de la piedra angular de la asistencia sanitaria UNOS CUIDADOS ENFERMEROS EXCELENTES. Y es que si no hay profesionales suficientes y bien cualificados a pie de cama, los pacientes mueren y enferman con más frecuencia. Son múltiples los estudios internacionales que apuntan en este sentido. Pese a llegar silenciadamente a nuestro país son una realidad alarmante por la que ya se trabaja en los países de nuestro entorno (1) . Basten como ejemplo las conclusiones de los estudios de la Dra. Aiken:
Pese a lo preocupante de los datos, nuestro Sistema de Salud viene desarrollando en los últimos años una estrategia opuesta a estas evidencias (3).
El futuro: la solución
El proceso de cambio
Esta realidad social y sanitaria se ve removida brutalmente por los procesos de convergencia europea en materia sanitaria y educativa. El manido Sistema de Salud Europeo y los retos derivados de la Carta de Bolonia confieren necesariamente a nuestra realidad el calificativo de transitoria. Los nuevos roles exportables del contexto anglosajón a través de una mejora de la formación (con el desarrollo del Real Decreto de Especialidades Enfermeras y los nuevos programas de másters oficiales y doctorado) y un respaldo legal de las competencias adquiridas puede suponer en un plazo corto de tiempo el reconocimiento formal, por parte de las instituciones sanitarias, de esta práctica avanzada (4).
La naturaleza y proyección de la formación avanzada
El estado de la práctica avanzada enfermera, que debe guiar el trabajo asistencial enfermero de todos los servicios sanitarios, ha dependido del grado de desarrollo de la disciplina enfermera, pero sobre todo de los gobiernos y sus políticas en materia de salud. Desde los años sesenta la enfermería inglesa cuenta con miles de programas de práctica avanzada enfermera, en cambios éstos sólo han llegado modestamente hasta los países latinoamericanos. Abordándose esta realidad, señalamos que el Consejo Internacional de Enfermería define la enfermera de práctica avanzada (EPA) como una enfermera graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencia clínica para expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o el país en el que está acreditada para ejercer y a la que se le exige una formación universitaria de segundo o tercer ciclo .
El perfil profesional de estas enfermeras se puede describir en función de sus características formativas y de práctica clínica:
En cuanto a la formación:
En cuanto a la praxis profesional:
La figura
La figura de la Enfermera de práctica avanzada (EPA) o APN del inglés advanced practice nurse, se establece a través de varios perfiles profesionales, como son:
A) Enfermera clínica especialista o clinical nurse specialist (CNS). Según los países y entornos puede variar, pero en general es una enfermera con formación y competencias avanzadas, con capacidad para realizar exámenes de salud, diagnósticos, prescripciones de tratamientos, derivaciones a centros, etc.
B) La enfermera “prácticante” o nurse practitioner (NP). Éste es un término de difícil traducción, ya que la versión más lógica sería la de “enfermera practicante” o “enfermera-médico”, pero, la utilización histórica de ese término en España asigna un sentido que podría generar aún más confusión. Se trata de una enfermera de práctica avanzada con capacidad para realizar exámenes de salud, diagnosticar y prescribir tratamientos, realizar ingresos, derivaciones, etc. (5).
C) Las enfermeras consultoras o consultant nurses (CN). Enfermeras consultoras. Es un vocablo introducido desde 1999 en el Reino Unido para describir a enfermeras que ejercen labor de consultoría en distintos entornos clínicos, con un 50% de actividad clínica y otro tanto de actividad investigadora, evaluación de programas, docencia y desarrollo profesional. Están situadas en el escalafón más alto de la carrera profesional, tanto a nivel jerárquico como retributivo.
Pese a la dificultad actual para la transposición directa de estas figuras a la realidad sanitaria de nuestro país, los cambios anteriormente mencionados y los reconocimientos velados de algunas figuras profesionales nacionales por parte de numerosas instituciones, nos hacen ser moderadamente optimistas sobre el futuro de este nuevo rol profesional y su futura socialización (6).
Como conclusión: el resultado ensoñado
En espera de que las ratio enfermera-paciente se dimensionen correctamente, atendiendo a las voces de alarma de la Dra. Aiken y el Dr. Needleman entre otros y se mejore la formación en pro de una práctica avanzada, se podría dibujar un panorama en el que la pirámide de los cuidados se cerrase por una enfermera. Lo que daría lugar a que las enfermeras fueran las prescriptoras de cuidados, proveyendo por un lado una atención enfermera integral, segura, costo-efectiva sustentada en la evidencia que sitúe a las enfermeras en la elite de los cuidados, y contribuyendo por otro a la disminución del estrés y burn-out de los profesionales.
1. La expansión de nuevos roles profesionales por parte de las enfermeras está siendo objeto de estudio e interés creciente en los países de nuestro entorno, hasta el punto que el Reino Unido ha encargado su evaluación a su agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, NHS Health Tecnology Assesment.
2. Resultado recientemente presentado por la Dra. Aiken en la I Jornada Técnica en Cuidados de Salud: "Investigación en Resultados de Enfermería: Implicaciones para la Práctica, la Investigación y la Gestión Sanitarias", celebrado el pasado 2 de marzo en el Ministerio de Sanidad y Consumo.
3. El ahorro en costes reduciendo la contratación de enfermeras y aumentando el número de pacientes por enfermera, pese a los peligros demostrados que esto supone. Sin embargo, la mercadotecnia de la política médica se ha preocupado insistentemente en ocultar aquello que no le interesa: el producto enfermero.
4. Que de una u otra forma se han iniciado informalmente a través de las enfermeras gestoras de casos.
5. Las CNSs y NPs responden a dos roles con límites en ocasiones difícilmente diferenciables y que incluso en algunos contextos han acabado con una transición definitiva de CNSs a NPs.
6. Sirva como ejemplo las excelentes y comprometidas trayectorias de José Miguel Morales Asencio y Gonzalo Duarte Climents, insignes enfermeros que de una u otra manera vienen desempeñando la EPA.
Bibliografía
1. Redacción Evidentia. Lo que los pacientes deben saber de los servicios de salud: sobre enfermar o morir. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/116articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 24-04-07.
2. Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM; Sochalski, J; Silber, JH. [Plantilla de enfermeras y mortalidad de pacientes, burnout de enfermería e insatisfacción laboral] Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job issatisfaction. JAMA. 2002. 28(16):1987-1993.
3. Sherwood GD. Defining nurse practitioners scope of practice: expanding primary care services. Internet J Adv Nurs Practice 1997; 1(2).
4. CIE. Advanced practice nursing: a global perspective. Adelaide, South Australia, 2002. Disponible en: http://www.icn.ch/Adelaide.htm. Consultado el 24-04-07.
5. Morales Asencio JM, Morilla Herrera JC, Gonzalo Jiménez E, del Río Urenda S, Martín Santos FJ, Terol Fernández FJ. La larga y penosa travesía de los cambios en los hospitales: enfermería de práctica avanzada en atención especializada en el entorno anglosajón. Evaluación de una revisión cualitativa. Evidentia 2006 ene-feb; 3(7). En: http://www.index-f.com/evidentia/n7/185articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 24-04-07.
6. Ramírez García P, Hernández Vián O, Sáenz de Ormijana Hernández A, Reguera Alonso AI, Meneses Jiménez MT. Enfermería de práctica avanzada: historia y definición. Enf Clínica. 2002;12(6):286-9.