José Ramón Martínez Riera
Decir que estamos en crisis es una obviedad. Hablar de la crisis, en genérico, puede resultar cansino cuando no penoso. Divagar sobre las soluciones a la crisis es peligroso e incluso poco ético. Tratar de penalizar a quienes están padeciendo la crisis de haberla producido es no tan solo inmoral si no indecente. Ignorar lo que sucede y evitar pronunciarse al respecto es una irresponsabilidad. Aportar evidencias sobre lo que la provoca y lo que podría paliarla se convierte en una obligación individual y colectiva para quien pueda hacerlo.
La crisis que nos ocupa, pues, no es algo que pueda abordarse desde una única perspectiva. Ni tan siquiera se trata de una crisis económica tan solo, aunque se haya tratado por parte de muchos hacerlo creer así, por cuanto es la consecuencia que más daño está haciendo a corto plazo. Pero la crisis lo que sí que ha afectado es a los pilares básicos del ya eufemísticamente denominado Estado de Bienestar, es decir, a la educación y a la salud.
La crisis además se ha querido, con más pena que gloria, hacerla pasar como una oportunidad echando mano de proverbios orientales. Pero la oportunidad lo ha sido, realmente, para quienes han utilizado la crisis como la excusa perfecta para hacer todo cuanto de otro modo no se hubiesen atrevido a hacer.
En cualquier caso se da por sentado que el Sistema Sanitario está en crisis, cuando lo que hay que pensar es si realmente esto es una realidad o es tan solo una forma de extender la crisis generada a aquellos sectores, como el sanitario, porque interesa desviar la atención de otros temas o porque es una forma perfecta de introducir cambios en las relaciones, prestaciones, gestión, financiación… del Sistema Nacional de Salud (SNS) que finalmente acaban generando una situación difícil o complicada y originando pérdidas en salud, vidas y dinero.
Sería complejo y extenso, sin embargo, el tratar de reflexionar sobre las consecuencias que dicha crisis puede tener sobre la salud y sobre la eficacia y eficiencia del sistema sanitario. Ya existen numerosos estudios que aportan evidencias científicas claras en este sentido, aunque no hayan sido suficientes para modificar la erráticas e interesadas decisiones políticas adoptadas. Sin embargo considero importante el tratar de puntualizar la forma en que está siendo utilizada la crisis contra los profesionales de la salud en general y las enfermeras en particular y en qué medida las enfermeras pueden ser agentes de cambio en la reversión de la supuesta crisis del SNS.
En primer lugar hay que tener en cuenta que gran número de acciones en las que participan las enfermeras no dependen, en muchas ocasiones, exclusivamente de su decisión, al estar sujetas a órganos o cargos de responsabilidad en los que ni están ni se les deja tener representación ni capacidad en la toma de decisiones.
Por otra parte muchas de esas acciones o actuaciones están interrelacionadas entre sí, lo que dificulta su individualización. Se trata por tanto de realizar un breve, pero no por ello menos riguroso, análisis para lograr identificar en qué medida las acciones enfermeras influyen o pueden influir, si se les deja, en la salud del SNS. O lo que es lo mismo en qué medida la acción enfermera interviene en la generación, mantenimiento o agravamiento de la crisis del SNS que tratan de hacernos creer a todos (1).
En primer lugar, y dado que tratamos de identificar la influencia de las enfermeras en la crisis, habrá que tener en cuenta los graves desequilibrios en la dotación de enfermeras. Y es que los recursos humanos terminan siendo víctimas de estos enfoques, porque constituyen una moneda de cambio que modula (al alza o a la baja) los distintos intereses y presiones de los diferentes protagonistas entre los que las enfermeras acaban siendo quienes pero paradas salen.
En este sentido es evidente e incomprensible la escasez de enfermeras (4,9 enfermeras/1000 habitantes en comparación con la media de la OCDE de 8,7), en contraposición con el del alto porcentaje de médicos (3,8 médicos/1000 habitantes sobre los 3,1 de media de la OCDE) (2-3).
Ante estas evidencias y teniendo en cuenta que los planteamientos económicos actuales pasan por:
• Mejorar la calidad de los servicios a un menor coste (en jerga económica conseguir economías de escala, de gama y de aprendizaje), lo que implicará una notable redistribución de tareas.
• Propiciar la capacidad resolutiva, la mejor expresión clínica de la eficiencia, lo que nos llevará a una redefinición de las profesiones.
• Eliminar, desde la política sanitaria, las barreras regulatorias que puedan entorpecer los cambios anteriores.
Cabe preguntarse, como hacen algunos autores, si nos conviene seguir manteniendo un ratio enfermeras/médicos de 1,4 (4).
Sin embargo siendo este un grave problema el mismo se agrava por mantener, más allá de lo estrictamente razonable, modelos de práctica profesional y culturas organizacionales donde las enfermeras son consideradas bajo el prisma del siglo XX, lo que conlleva no tan solo una ineficiente utilización de los escasos recursos enfermeros disponibles si no una considerable merma en los cuidados de calidad que las enfermeras pueden y deben prestar (5-9). Por lo tanto no se trata tanto de si las enfermeras tienen la capacidad de resolución adecuada a sus competencias, como de si se planifican servicios en los que puedan asumir dicha capacidad o que se les permita participar activamente en dicha planificación, como ya se ha demostrado en múltiples estudios de investigación en los que se abordan tanto las virtudes de una buena colaboración interprofesional http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-clinica-35/la-enfermeria-mundo-que-viene-90198691-editorial-2013?bd=1 - bib3 como de la oportunidad de substituir médicos por enfermeras en algunas funciones, manteniendo desenlaces clínicos y mejorando la satisfacción del paciente. Y eso teniendo en cuenta que los cuidados de enfermería están mejor valorados que los de los médicos según los resultados del barómetro sanitario del 2012 (4).
Y a pesar de ello, como ya hemos dicho, se siguen tomando decisiones tan incongruentes, torpes, incomprensibles e ineficientes como la de seguir convocando plazas de residentes de especialidades para las que posteriormente no se planifican plazas específicas en las que se puedan incorporar tras su periodo formativo de 2 años. En este sentido cabe destacar que tan solo en la formación de las primeras 132 enfermeras especialistas de Enfermería Familiar y Comunitaria que concluyeron su especialidad en mayo de este mismo año se han invertido más de 5 millones de euros a los que hay que añadir los más de 4 millones que ya se han invertido en el primer año de las 219 especialistas en formación, así como los casi 13 millones de euros que se invertirán en su segundo año y en los dos años de las nuevas 214 residentes recién incorporadas. Es decir más de 22 millones de euros sin que se haya previsto como revertir tan importantísima inversión (salvo en la Comunidad Valenciana que, hasta la fecha, es la única autonomía que ha regulado plazas específicas de especialistas de enfermería) (11).
Y a pesar de lo expuesto, o precisamente por ello, no se trata de realizar revoluciones o grandes cambios estructurales. Innovar, que no se circunscribe exclusivamente a aspectos tecnológicos, consiste en incorporar muchas de las experiencias internacionales que ya existen y que están basadas en la aplicación de las evidencias científicas obtenidas, para que adecuadamente coordinadas, puedan dar respuesta a las deficiencias organizativas del SNS (12).
Se trata, por tanto, de reenfocar los recursos existentes dando el peso que corresponde a las enfermeras y ubicando todo en un modelo global que dé sentido y guíe el despliegue de medidas razonables, eficaces y eficientes para los profesionales, para la ciudadanía y para los planificadores de políticas de salud. Y de que las personas, las familias y la comunidad vuelvan a ser el centro del sistema y se alejen del actual entorno del político, para evitar la gran desconfianza de los profesionales hacia los gestores y los responsables de las administraciones sanitarias que provoca la desmotivación y la falta de implicación, que es esencial para el buen funcionamiento del SNS (13).
La oportunidad para las enfermeras y para el SNS existe sin duda. Tan solo depende de que unas y otros sean capaces asumir la responsabilidad que como profesionales y como gestores les corresponde. Todo ello si los políticos son capaces de no anteponer sus caprichos electorales e ideológicos a los intereses generales de algo tan necesario como la salud y el Sistema que debe ser capaz de garantizarla, haciendo creer que es todo consecuencia de una crisis en la que tan activa y maliciosamente han participado y de la que pretenden aprovecharse con beneficios políticos.
Bibliografía
1. Martínez Riera, JR. Crisis y enfermeras. Rev ROL Enf 2012; 35(2):114
2. Ortún V. Desempeño y deseabilidad del sistema sanitario: España. Revista Asturiana de economía RAE 2006; 35: 23-43.
3. González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Plani?cación y formación de profesionales sanitarios con foco en la atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26:46-51.
4. Ortún, V. La Enfermería en el mundo que viene. Enferm Clin. 2013;23(2):45-7.
5. Williams J, Russell I, Durai D, Cheung W-Y, Farrin A, Bloor K, et al. What are the clinical outcome and cost-effectiveness of endoscopy undertaken by nurses when compared with doctors? A Multi-Institution Nurse Endoscopy Trial (MINuET). Health Technol Assess 2006; 10(40).
6. Kinley H, Czoski-Murray C, George S, McCabe C, Primrose J, Reilly C, et al. Effectiveness of appropriately trained nurses in preoperative assessment: randomised controlled equivalence/non-inferiority trial. BMJ 2002; 325: 1323-1326.
7. Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asensio JM, Gonzalo Jiménez E. Gestión compartida de la demanda asistencial entre médicos y enfermeras en Atención Primaria. Enferm Comun 2005; 1(1):35-42.
8. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4.
9. Chapman JL, Zechel A, Carter YH, Abbott S. Systematic review of recent innovation in service provision to improve access to primary care. British Journal of General Practice. 1 May 2004; 54(502): 374–381
10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Barómetro Sanitario 2012. Madrid, 2013.
11. Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC). AEC denuncia la incomprensible situación de los primeros 132 Especialistas en EFyC. Disponible en: http://enfermeriacomunitaria.org/web/menu-principal-item-asociacion/comunicados/716-aec-denuncia-la-incomprensible-situacion-de-los-primeros-132-especialistas-en-efyc-.html [Consultado 02/09/2013]
12. Morales Asencio JM. El liderazgo de la atención a personas con enfermedades crónicas complejas. Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria 2010; 3(2):33-41.
13. Freire JM, Repullo JR, Oteo Manuel Oñorbe LA. Libro Blanco de la sanidad de Madrid. Creative Commons. Madrid; 2011.