Cristina Oroviogoicoechea
En el momento actual, con el desarrollo de los programas de Master y Doctorado en Enfermería, se abren nuevas oportunidades para el desarrollo, en nuestro contexto de perfiles de rol avanzado, que combinan un conocimiento especializado en el ámbito clínico y habilidades de investigación y liderazgo. No cabe duda de que la implantación de perfiles de práctica avanzada es una oportunidad para el avance de la profesión, tanto para el desarrollo de un conocimiento enfermero, como para la mejora de la calidad asistencial. Sin embargo, aunque existen evidencias de un interés creciente, la figura del rol avanzado en enfermería es aún incipiente en España.
El rol avanzado se introdujo inicialmente en Estados Unidos en los años 60 y posteriormente se ha ido implantando en otros países como el Reino Unido, Canadá y Australia. Sin embargo, la evolución en cada uno de ellos ha sido muy distinta y ha estado influida por la identidad y valores profesionales, la naturaleza del contexto de los cuidados de salud, los imperativos socio-políticos o las prioridades del momento. Por tanto, el desarrollo no ha tenido un enfoque global sino más bien se ha basado en necesidades específicas de cada país.
Esta situación ha llevado a una falta de claridad y uniformidad en la definición del rol avanzado; existen distintos perfiles pero es necesario avanzar en la definición de las características comunes que engloban estos perfiles y en el concepto de práctica avanzada (1-3). En este sentido, hay un interés internacional por unificar criterios, por definir un paraguas común que oriente el desarrollo e implantación de estos perfiles. De hecho, desde distintas asociaciones internacionales se están realizando esfuerzos para lograr una aproximación única y global del concepto de práctica avanzada (4-6) .
Distintos autores, de acuerdo con la Asociación Americana de Enfermería (ANA), identifican tres características que distinguen la práctica avanzada de la práctica básica: la especialización, el desarrollo y el avance (3,7). Junto al dominio en profundidad de un área de la enfermería, la enfermera de práctica avanzada contribuye, a través del liderazgo profesional y la investigación, al desarrollo de la enfermería y puede extender su práctica más allá de los límites tradicionales de la profesión (7). Busca, por tanto, mejorar la calidad del cuidado a través de adaptar y expandir la práctica. Bryant-Lukosious y cols. exponen: “La práctica avanzada es la frontera futura para la práctica de enfermería y el desarrollo profesional. Es una forma de ver el mundo que permite cuestionar la práctica actual, la creación de nuevo conocimiento de enfermería y la mejora de los cuidados y servicios de salud” (3). La formación académica, con la formación de Máster como requisito básico, le confiere nuevos conocimientos y competencias que legitiman su autonomía para la innovación, desarrollo de nuevo conocimiento y mejora del cuidado, así como la posibilidad de desarrollo de la práctica más allá de los límites tradicionales de la enfermería (1,7). Sin embargo, hay que tener en cuenta que asumir tareas técnicas avanzadas o de otras profesiones no debe considerarse como la característica fundamental de la práctica avanzada. Gardner y cols. concluyen en su estudio que “el papel de la enfermería de práctica avanzada se basa en la amplitud de habilidades y destrezas más que en la en profundidad y focalización de la aplicación clínica de los conocimientos y habilidades de la especialidad” (8). En este mismo sentido, Mantzoukas y Watkinson reconocen que identificar la especialización con práctica avanzada, no solo genera confusión en su definición, sino que limita su campo de actuación; la especialización es un elemento de la práctica avanzada pero no debe ser definida por ella (2).
El Instituto de Medicina (IOM) en uno de sus últimos informes “The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health” recomienda aumentar el número de enfermeras de rol avanzado y desarrollar su práctica de acuerdo a sus conocimientos y habilidades para garantizar un cuidado seguro y de calidad en el contexto actual de salud (9). La implantación de estos perfiles conlleva la innovación en los servicios, la mejora en los conocimientos y habilidades de los profesionales en contacto directo con el paciente, así como una mejora en los resultados clínicos de pacientes y familia: mejora en indicadores de calidad sensibles al cuidado de enfermería, disminución del número de rehospitalizaciones o admisiones en servicios de urgencias, mejora en la accesibilidad de los servicios. De esta forma tiene un impacto directo en el coste, la calidad, seguridad y eficiencia para lograr resultados en la organización (10), contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema sanitario.
Llama la atención revisando la bibliografía reciente en torno al concepto de práctica avanzada el optimismo con el que se aborda en países con gran experiencia en su desarrollo como Estados Unidos (EE.UU.) y la precaución de la bibliografía de ámbito nacional. Son las circunstancias del contexto las que marcan de alguna forma la diferencia. En el caso de EE.UU., el informe del IOM es un factor clave (9), y la bibliografía habla de un futuro brillante para la Enfermera Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist) (11) y un mundo de oportunidades para el futuro de la Enfermera Practicante (Nurse Practitioner)(12). En el ámbito nacional, las apreciaciones no son tan optimistas y, aunque tampoco negativas, si cautelosas. Morales Asensio realiza un análisis crítico desde la experiencia a nivel internacional de cuáles son los factores y razones que podrían justificar el desarrollo de estos perfiles en España. La necesidad de implantar estos perfiles podría estar justificada por los procesos crónicos y una demanda alta de consultas en problemas de salud menores, la eficiencia de los sistemas de salud para lograr un equilibrio entre la complejidad de los procesos y el grado de especialización de los profesionales y, por último, la accesibilidad y continuidad de la atención (13). Entre las barreras identificadas, la mayoría son similares a las encontradas en otros países, pero hay que destacar el binomio especialización/ práctica avanzada, que define y caracteriza a cada uno y por tanto cual debe ser el ámbito de la práctica y competencias de cada perfil para contribuir a la sostenibilidad y desarrollo del sistema sanitario.
Por otra parte, existen dos estudios a nivel nacional que evalúan dos iniciativas: el gestor de casos (14) y la consulta de enfermería a demanda para patologías menores (15), que los autores mencionan como perfiles de enfermería de práctica avanzada. En ambos casos, los resultados son positivos, tanto para el paciente como para las organizaciones. Reconociendo el valor de estas aportaciones, es importante aprender de la experiencia de otros países en los que la definición de perfiles de práctica avanzada en base a necesidades puntuales ha dado lugar a la una implantación errática y poco uniforme, con resultados en experiencias concretas pero sin resultados globales y comparables de estos perfiles. Para lograr una implantación que garantice el desarrollo de todo el potencial de las competencias desarrolladas por estos perfiles es necesario un enfoque global a nivel nacional y para ello:
• Crear el contexto para un debate abierto basado en la evidencia actual para la definición de estos perfiles a nivel nacional en el que participen profesionales de los distintos ámbitos de la profesión.
• Justificar la necesidad de implantar estos perfiles en una perspectiva enfermera: contribución desde la mejora del cuidado, necesidades no cubiertas y creación de nuevos espacios de desarrollo de la práctica que aporten un valor añadido a la atención prestada actualmente a los pacientes y familia.
• Transformar las barreras en facilitadores a través del diálogo y una actitud positiva y constructiva.
Referencias:
1. Hamric A. A definition of advanced practice nursing. En Hamric A, Spross J y Hanson C, editors. Advanced Nursing Practice: An Integrative Approach. WB Saunders, Philadelphia, PA, 2005, pp. 85–108
2. Mantzoukas S, Watkinson S. Advanced nursing practice: reviewing the international literature and developing the generic features. J Clin Nurs. 2007; 16: 28–37
3. Bryant-Lukosius D, Dicenso A, Browne G, Pinelli J. Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. J Adv Nurs. 2004; 48: 519–529
4. APRN Joint Dialogue Group Report: Consensus Model for APRN Regulation: Licensure, Accreditation, Certification & Education. 2008. [Citado el 1 jul 2013]. Disponible en: http://www.aacn.nche.edu/education-resources/APRNReport.pdf
5. Canadian Nurse Association: Advanced Nursing Practice. A National Framework. 2008. [Citado el 1 jul 2013]. Disponible en: http://www2.cna-aiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/ANP_National_Framework_e.pdf.
6. National Nursing and Nursing Education Taskforce (Australia): A select analysis of the language of specialisation and advanced nursing and midwifery practice. 2006. [Citado el 1 jul 2013]. Disponible en: http://www.ahwo.gov.au/documents/N3ET/recsp_paper.pdf
7. Ruel J. Advanced practice nursing: A principle-based concept analysis. J Am Acad Nurse Pract. 2009; 21: 384–392.
8. Gardner G E, Chang A, Duffield C. Making nursing work: breaking through the role confusion of advanced practice nursing. J Adv Nurs. 2007; 57: 382-391.
9. IOM (Institute of Medicine).The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. 2011. Washington, DC: The National Academies Press. [Citado el 1 jul 2013]. Disponible en: http://www.thefutureofnursing.org/sites/default/files/Future%20of%20Nursing%20Report_0.pdf
10. Newhouse RP, Stanik-Hutt J, White KM, Johantgen M, Bass EB, Zangaro G, et al. Advanced practice nurse outcomes 1990-2008: a systematic review. Nurs Econ. 2011; 29: 230-50.
11. Patten S, Goudreau KA. The bright future for clinical nurse specialist practice. Nurs Clin North Am. 2012;47:193-203.
12. Aleshire ME, Wheeler K, Prevost SS. The future of nurse practitioner practice: a world of opportunity. Nurs Clin North Am. 2012;47:181-91.
13. Morales-Asensio JM. Barreras para la implementación de modelos de práctica avanzada en España. Metas Enferm. 2012; 15 (6): 26-32
14. Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jimenez E, Martin-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdraan-Manas M, Carrasco AM, et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008;8:193
15. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, del Puig Deulofeu M, Buendia C. Nurse management of ‘same day’ consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. J Adv Nursing 2011; 67(8): 1811-1816