Esther González-María
Aún son muchas las situaciones en las que la decisión sobre la aplicación de un cuidado no se basa en resultados de investigación (1, 2). La consecuencia es una elevada variabilidad en el modo de decidir y aplicar los “mejores cuidados” y la falta de consenso en las pautas a seguir (3, 4), lo que repercute en los resultados en salud de los pacientes, la seguridad y la utilización inapropiada de los recursos materiales y humanos disponibles. De hecho, muchos de los cuidados que se prestan pueden ser innecesarios o potencialmente dañinos (1, 2).
Cuando los pacientes reciben cuidados basados en las mejores evidencias científicas, incluso aunque sólo lo hayan incorporado a su práctica un bajo porcentaje de profesionales, tienen mejores resultados en salud (5, 6). Sin embargo, incorporar los resultados de la investigación en cuidados en la práctica clínica continúa siendo un reto, que cada vez preocupa más a la profesión enfermera (7).
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) se consideran un elemento de gran utilidad para facilitar la aplicación de los resultados de investigación en la práctica clínica (8, 9). La implantación de las GPC es un proceso continuo de creación de rutinas efectivas y sostenibles para facilitar a los profesionales su labor y mejorar los resultados de salud en los pacientes e incrementar su seguridad (10). No obstante, la implantación de GPC encuentra numerosas barreras por parte de profesionales de la salud, gestores y organizaciones, si bien, diferentes estudios se han centrado en aquellos aspectos facilitadores, con el fin de favorecer la implantación de GPC (11-13).
En este contexto, desde la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii) y el Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de salud basados en la evidencia se realizó un acuerdo de colaboración con la Registered Nurses´ Association of Ontario (RNAO) para la puesta en marcha en España de un proyecto de Implantación de las Guías de Práctica Clínica de RNAO, o de acreditación de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (14), que siguiera los mismos principios que el iniciado por RNAO en Canadá en 1999.
Las Guías de Práctica Clínica de RNAO (denominadas en su caso “Guías de Buenas Prácticas” –GBP-) reúnen una serie de características que las hacen muy adecuadas para su utilización por enfermería: están elaboradas fundamentalmente por enfermeras, siguiendo un proceso metodológicamente riguroso, se centran en cuidados de salud y proponen recomendaciones no sólo para la actuación del profesional a pie de cama, sino también para la formación que deben recibir y proporcionar estos profesionales, así como para los directivos y las instituciones o centros sanitarios.
Pero lo más importante es la experiencia que RNAO tiene en implantación de GBP. Hace más de 10 años comenzó la selección de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (en inglés, Best Practice Spotlight Organizations -BPSO®-), cuyo objetivo es fomentar, facilitar y apoyar la implantación, evaluación y mantenimiento, en cualquier entorno de la práctica enfermera, de buenas prácticas de cuidados. Desde entonces, se han seleccionado 4 “cohortes” de BPSO®, cada una de tres años de duración, que han recibido formación y apoyo durante el proceso de implantación de GBP y han contribuido a mejorar las herramientas desarrolladas por RNAO para favorecer la implantación. Como resultado, se han mostrado cambios relevantes en la práctica clínica y en los resultados de salud en los pacientes (15).
El proyecto español de Centros comprometidos con la Excelencia en Cuidados se articula en 4 estrategias:
1. Traducción al castellano de las GBP de RNAO.
2. Difusión de las GBP, dando a conocer a toda la comunidad enfermera su existencia y facilitando su libre acceso en: http://www.evidenciaencuidados.es/.
3. Implantación y evaluación, fomentando y favoreciendo la implantación de las GBPs, por medio de convocatorias competitivas de selección de candidatos a Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados, que durante 3 años quedan vinculados al proyecto.
4. Sostenibilidad, fomentando el mantenimiento y ampliación de la utilización de GBP, por medio de la creación y desarrollo de una Red de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados.
La primera convocatoria de Centros Comprometidos con la Excelencia se realizó por la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii) y el Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de salud basados en la evidencia (CCEIJB) en 2011.
Fueron seleccionados los siguientes centros: la G.A.E Áreas de salud Torrelavega-Reinosa, Hospitales Sierrallana y Tres Mares (Cantabria), el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Castilla-La Mancha), el Hospital Medina del Campo (Castilla y León), el Hospital Clínico San Carlos (Madrid), el Hospital Rafael Méndez Lorca y la Universidad de Murcia (Murcia), el Hospital Universitario Vall d’Hebron (Cataluña), el Centro de Salud El Bierzo (Castilla yLeón) y el Hospital Doctor José Molina Orosa (Islas Canarias).
¿Qué implica ser seleccionado como candidato a Centro Comprometido con la Excelencia en Cuidados?
Cada centro candidato selecciona las Guías de Buenas Prácticas más adecuadas para su institución y se compromete a poner en marcha su implantación durante un periodo de 3 años. Las GBP que se están implantando actualmente son: Cuidado y manejo de la ostomía (6 centros); Prevención de las caídas y lesiones derivadas (5 centros); Lactancia Materna (3 centros); Valoración y manejo del dolor (3 centros); Valoración del ictus mediante la atención continuada (1 centro); Valoración y manejo de las úlceras del pie diabético (1 centro); Profesionalidad en enfermería (2 centros); Desarrollo y mantenimiento del liderazgo en enfermería (1 centro); Salud en el lugar de trabajo, seguridad y bienestar de las enfermeras (1 centro); Práctica colaborativa (1 centro).
Al finalizar los 3 años, los centros que cumplan con los criterios preestablecidos en la convocatoria recibirán la certificación como Centros Comprometidos con la Excelencia, es decir, el reconocimiento como centros implicados activamente en la aplicación, evaluación y mantenimiento de buenas prácticas en cuidados. Pero su implicación no acaba ahí, sino que esta certificación se renueva cada dos años, si el centro continúa aplicando las buenas prácticas, y permanecen ligados a la Red de Centros Comprometidos con la Excelencia.
La implantación de las GBP implica una serie de actividades, que se pueden resumir en: difusión de la iniciativa, tanto en la institución como en otros entornos; creación de estructuras organizativas (por ejemplo, un comité gestor) que respalden la implantación y den soporte a los grupos de trabajo que deben constituirse; formación de impulsores, que son profesionales a pie de cama que adquieren el compromiso de facilitar el desarrollo de la implantación y son los referentes para el resto de colaboradores, convirtiéndose en los verdaderos protagonistas de la implantación de GBP; diseño de un plan de acción para la implantación de las recomendaciones y estrategias a seguir, que debe ser revisado periódicamente y actualizado; operativización de las recomendaciones de las GBP, con la actualización de los protocolos existentes y la elaboración de otros nuevos; difusión y formación de los nuevos procedimientos; monitorización y evaluación del desarrollo, a través de indicadores previamente definidos para todos los Centros Comprometidos con la excelencia en cualquier país donde se lleve a cabo esta iniciativa, y la adaptación de los sistemas de registro; elaboración de informes y difusión de resultados; y, por último, elaboración de un plan de sostenibilidad, que incluye el apoyo a nuevos centros que se incorporen como candidatos a Centros Comprometidos a la Excelencia en Cuidados.
Por parte de Investén-isciii y CCEIJB, además de proporcionar la formación inicial a los responsables del proyecto en cada centro, se realiza un seguimiento continuo, con apoyo y orientación, así como una monitorización de la evolución y los resultados obtenidos. Esto se realiza por medio de reuniones mensuales y de la monitorización de las evaluaciones mensuales provenientes de cada centro.
Las expectativas sobre lo que puede representar esta iniciativa en términos de resultados en salud de los pacientes, de mejora de la calidad de los cuidados prestados, de enriquecimiento de la práctica profesional y de trabajo en equipo, así como de fidelizar el uso de prácticas basadas en la evidencia y “contagiar a otros centros”, son enormes. Los candidatos a Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados están realizando un gran esfuerzo y ya comienzan a verse los primeros resultados que son muy positivos.
Con la segunda convocatoria de candidatos a Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados, que se publicará en 2014 (http://www.evidenciaencuidados.es/), esperamos que se consolide la Red de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados y la cultura de buenas prácticas forme parte fundamental de los cuidados enfermeros.
Bibliografía
1. Schuster M, McGlyn E, Brook R. How good is the quality of health care in the US? Milbank Q. 1998;76:517-63.
2. Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence based guidelines for clinical practice. Med Care. 2001;39(2S):46-54.
3. Shaneyfelt T, Mayo-Smith M, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines. The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer reviewed medical literature. JAMA. 1999;281(20),1900-5.
4. Forbes A, Griffiths P. Methodological strategies for the identification and synthesis of `evidence´ to support decision-making in relation to complex healthcare systems and practices. Nursing Inquiry. 2002;9(3):141-55.
5. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Stone P, et al. Evidence-based practice: the past, the present, and recommendations for the millennium. Pediatr Nurs. 2000;26:77-80.
6. Thomas LH, Cullum NA, McColl E, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Guidelines in professions allied to medicine. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000349.
7. Comet-Cortés P, Escobar-Aguilar G, González-Gil T, de Ormijana-Sáenz Hernández A, Rich-Ruiz M, Vidal-Thomas C, por el grupo Investén-isciii. Establecimiento de prioridades de investigación en enfermería en España: estudio Delphi. Enferm Clin. 2010;20:88-96.
8. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: Effective implementation of change in patient care. The Lancet. 2003;362(9391):1225-30.
9. M Miller, Kearney N. Guidelines for clinical practice: development, dissemination and implementation. International Journal of Nursing Studies. 2004;41:813-821.
10. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, por el Evidence-Based Medicine Working Group. Guías para usuarios de la literatura médica. VIII. Cómo utilizar las guías de práctica clínica. B.¿Cuáles son sus recomendaciones? ¿Me ayudarán en la asistencia a mis pacientes? JAMA 1995; 274:1630-1632. JAMA (ed. Esp.) 1997: 77-82.
11. Ploeg J, Davies B, Edwards N, Gifford W, Miller P E. Factors Influencing Best-Practice Guideline Implementation: Lessons Learned from Administrators, Nursing Staff, and Project Leaders. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2007; 4(4):210-219.
12. Peter Dodek P, Cahill NE, Heyland DK. The Relationship Between Organizational Culture and Implementation of Clinical Practice Guidelines A Narrative Review. J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34(6):669-74.
13. Stergiou-Kita M. Implementing Clinical Practice Guidelines in occupational therapy practice: Recommendations from the research evidence. Australian Occupational Therapy Journal 2010;57:76 -87.
14. Ruzafa-Martínez M, González-María E, Moreno-Casbas T, del Río Faes C, Albornos-Muñoz L, Escandell-García C. Proyecto de Implantación de Guías de Buenas Prácticas en España 2011-2016. Enf Clin. 2011;21(5):275-83.
15. Davies B, Edwards N, Ploeg J, Virani T. Insights about the process and impact of implementing nursing guidelines on delivery of care in hospitals and community settings. BMC Health Services Research 2008;8(29):1-15.