Juan Carlos Muñoz Camargo
La atención que se proporciona tanto a los pacientes hospitalizados como en Atención Primaria y los resultados que presentan, son fruto del trabajo multidisciplinar de diferentes profesionales de la salud. Sin embargo son los enfermeros los profesionales que tienen mayor contacto y relación con el paciente, por lo que sus cuidados constituyen la provisión central del cuidado en el hospital y en el medio de Atención Primaria. (1)
El desempeño de los profesionales sanitarios incide directamente en el proceso asistencial y por lo tanto en su resultado clave: el nivel de salud del paciente. Hace algunos años que sabemos que enfermar o morir cuando un paciente está en manos de los profesionales sanitarios, no sólo depende de la pericia profesional y de los fármacos que se utilicen o de la avanzada técnica que se maneje, sino que viene dado de otros factores como el número adecuado de los profesionales del cuidado, los enfermeros. (2)
Nuestro sistema se ha vuelto tan elitista que se ha olvidado de lo más básico, que si no hay profesionales suficientes y bien cualificados a pie de cama, los pacientes mueren y enferman con más frecuencia. Se han encontrado desde principio de la década de los 80 hasta nuestros días, sobre todo, en el ámbito hospitalario influencias del personal de enfermería en la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad.
Estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Canadá sugieren que una provisión adecuada de personal de enfermería y un apoyo organizacional a las enfermeros/as son clave para mejorar la calidad del cuidado del paciente (3). Destacar el estudio, entre otros muchos, de la Dra. Aiken en el año 2002 (4) (publicado en JAMA) en el que evidenciaba un aumento progresivo de la mortalidad, por cada enfermo que asumía el personal de enfermería a partir de un ratio de una enfermera por cuatro pacientes, llegando a una sobremortalidad del 31% cuando el ratio era de una enfermera por 8 pacientes.
Se suele simplificar la descripción del cuidado enfermero bajo la engañosa concepción de una tarea básica, pero es durante esta tarea, cuando tiene lugar una compleja interacción entre enfermera y paciente que puede ser determinante en la detección precoz de deterioro clínico o de complicaciones.
Si los recursos enfermeros están presionados por factores como, falta de plantilla, disposición de recursos en la unidad, escasa competencia, aumento de la dependencia de los pacientes o de la actividad de la unidad, la capacidad de proveer cuidados proactivos, afrontar imprevistos y mantener flexibilidad para adaptarse a las demandas de los pacientes se ve mermada considerablemente.
Diversas revisiones y metaanálisis nos demuestran que el camino a seguir es desarrollar políticas que favorezcan una normalización de los ratios de enfermeros en nuestro país para equipararnos con el resto de países desarrollados (5,6). Según datos de la OCDE España ocupa el cuarto puesto por la cola de los 27 países, en densidad de enfermeros por 1000 habitantes, siendo necesario un 34% más de profesionales para equipararnos a la media Europea. En contraste, encontramos los datos de densidad de médicos por 1000 habitantes, donde España ocupa el segundo lugar después de Estonia en esta clasificación de los 27 países.
Es preocupante pensar que en nuestro país perdura la concepción “economicista” que muchos gestores y políticos siguen teniendo de la Enfermería, pensando en ella como parte importante del gasto y no como un valor añadido a las organizaciones sanitarias, a pesar de la creciente y demostrada contribución sobre la calidad de la atención en términos de seguridad clínica, efectividad y continuidad de la atención. Se ha constatado en la literatura científica como una política “economicista” que recorta inputs en recursos humanos enfermeros en aras del control del gasto, se traduce en un incremento de los resultados adversos en pacientes, como ya le ocurrió a Nueva Zelanda en el año 2000, en el que la reducción de plantillas de enfermería supuso un incremento de las infecciones nosocomiales, de las complicaciones del sistema nervioso central, de las ulceras por presión, de las infecciones urinarias y de herida quirúrgica, de la sepsis o la insuficiencia respiratoria, con el aumento considerable del gasto sanitario (7).
En California (EEUU) y Australia en contraposición han desplegado normativas legales para imponer ratios mínimos enfermera/paciente (1/4) obteniendo resultados importantes con un descenso de la mortalidad del 4´6%.
El profesor y economista Dr. Needleman en una de sus numerosas investigaciones, afirmaba que si en todos los hospitales se incrementara su plantilla de enfermeras tituladas hasta alcanzar el 25% de los hospitales con mayor dotación de enfermeras, se evitarían 6.700 muertes intrahospitalarias y alrededor de 60.000 eventos adversos (8). Por descontado que estos hallazgos no incluyen el valor añadido a las familias que no perderían a sus seres queridos, o la reducción de la morbilidad, como por ejemplo la disminución del dolor o el absentismo laboral de los pacientes y sus familiares directos produciendo un ahorro importante, al reducir de manera considerable los gastos.
El grupo de trabajo sobre la calidad de la atención hospitalaria de hospitales de Europa, estima que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos (9). En España las estadísticas más recientes (Estudio ENEAS 2005) cifran la incidencia global de eventos adversos (EA) en un 11.6% y la de éxitus como consecuencia de estos, en un 4´4%. La Joint Comision entre los factores determinantes de los efectos adversos encuentra los relacionados con los factores humanos: la ratio profesional/paciente, los turnos de trabajo, la fatiga y la capacitación del profesional. Estos efectos adversos tienen una repercusión económica importante, ya que producen un aumento de la estancia hospitalaria y suponen un incremento del coste, alrededor de 324 dólares por efecto adverso. En EEUU, la IOM eleva el coste de los EA a 29.000 millones de dólares anuales. (10)
La previsión de personal apropiado permite que las enfermeras maximicen su vigilancia profesional con los pacientes asignados. La falta de vigilancia puede conducir al efecto adverso o al fallo de rescate que se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera (11). El reaccionar a la información e intervenir apropiadamente, es el resultado de la vigilancia profesional enfermera e incluye la acción independiente de la enfermera y la movilización de otros miembros del equipo sanitario. La capacidad de reducir al mínimo el riesgo, es una característica de la vigilancia profesional. Reduciendo el riesgo se maximiza la seguridad del paciente.
Los aumentos de plantillas de enfermería inciden positivamente en la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, pues queda demostrado el efecto de sus cuidados en la reducción de la morbimortalidad y por tanto de los costes (12).
Los sistemas sanitarios deben asegurar que las organizaciones sanitarias cuenten con un número suficiente de profesionales altamente cualificados, que permitan la ejecución de los procesos asistenciales, ya que cuanto mejor formación tengan estos profesionales, mejores resultados se obtendrán en los pacientes. Cada aumento del 10% en el porcentaje de enfermeras contratadas con grado de licenciado se asocia a una disminución de la mortalidad del 5%. Al igual que un aumento del 10% en la proporción de enfermeras especialistas se asocia con cinco muertes de pacientes menos por cada 1000 personas dadas de alta. En países como Canadá, los hospitales con un porcentaje más alto de enfermeras especialistas en el total del personal de enfermería, tienen menor mortalidad, al igual que los hospitales con enfermeras mejor formadas.
Según estudios llevados a cabo a nivel nacional, la frustración, la insatisfacción, desmotivación y desánimo son algunos de los sentimientos más presentes al finalizar la jornada laboral de enfermería, en aquellos hospitales con ratios inadecuados enfermera/paciente. Estos ratios no sólo afectan a quienes cuidamos, sino también a nuestra salud física y psíquica (13).
La Agencia Europea de Seguridad y Salud Laboral y numerosos organismos internacionales advierten de las difíciles condiciones de trabajo de la Enfermería y de la necesidad de implantar mecanismos que alivien dicha situación laboral y que les obliga en muchos casos al abandono de la profesión.
El estudio NEXT (estudio de casos de abandono de la profesión por enfermeras) realizado en 11 países Europeos, indicó una relación evidente entre la satisfacción laboral y la intención de abandonar la profesión. (14)
Pese a todas estas observaciones, que deben aportar la perspectiva suficiente, sobre algunos aspectos muy importantes, caben argumentos para la reflexión acerca del impacto de las decisiones en recursos humanos enfermeros y de la necesidad tan apremiante e inaplazable que tienen nuestros servicios de salud de abordar este asunto, así como, la ineludible tarea de realizar estudios con la suficiente calidad metodológica, contextualizados en nuestro medio, que despejen las incertidumbres existentes. A la vista de la influencia que tienen las enfermeras en las organizaciones hospitalarias, no parece lógico mantener esquemas de planificación y gestión de recursos, ajenos al potencial de la intervención enfermera, perpetuados en el tiempo, mientras los Servicios de Salud se devanan en mejorar resultados a toda costa, muchas veces, sin pensar en las enfermeras (15).
Bibliografía
Santos, FJ; Morilla Herrera, JC. Ratios enfermera-paciente: revisión sistemática de los efectos del número de enfermeras sobre los pacientes, su contexto laboral y los resultados de los hospitales. Evidentia 2005 enero-abril; 2(4). En: http://www.indexf.com/evidentia/n4/97articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Citado el 14 de Septiembre 2012
Juan Carlos Muñoz Camargo