Carmen Herrera Espiñeira
La Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados de Andalucía en el año 2004 (1) determinó el modelo de asignación «Enfermería Primaria» para garantizar esta personalización en el ámbito hospitalario como “enfermera referente” de hospital. En sus líneas Estratégicas, objetivos institucionales y líneas de acción del Sistema Andaluz de Salud designa el objetivo “personalización de los cuidados” como: “Asignar los pacientes de las unidades de hospitalización a cada enfermera en función de sus competencias y de la complejidad de los cuidados que requieren, para que actúe como referente durante todo su proceso hasta asegurar la transferencia a su enfermera de AP en el alta y continuar siendo su enfermera en eventuales reingresos en la misma unidad”.
Algunas direcciones de enfermería de centros hospitalarios define las actividades a realizar con algunas pequeñas diferencias entre ellos (2,3). Así la enfermera referente (ER):
El estudio de García Juárez y col. (3), en su introducción, describe la incertidumbre en los resultados en la implantación del modelo en los trabajos publicados siendo, el más claro, el aumento en la satisfacción laboral de enfermería. La autora plantea un estudio transversal descriptivo del que concluye que existe asociación entre la personalización de los cuidados y calidad de éstos percibida por el paciente y concluyendo, acertadamente, que se necesitan estudios más robustos.
Desde luego se requiere realizar estudios de seguimiento prospectivos y también multicéntricos. El abordaje cuasiexperimental con grupo de estudio antes y después de la implantación del modelo en periodos similares, sería un abordaje adecuado. Las variables resultados deberían ser amplias, incluyendo resultados en salud (calidad de vida, morbi-mortalidad…) y utilización de servicios sanitarios (días de estancia, reingresos, visitas al médico de familia por el motivo de su alta hospitalaria…). Incluir estimaciones de tiempos que necesita el proceso en los pacientes, tendría un valor añadido y permitiría realizar impacto presupuestario para conocer la eficiencia del programa, lo que proporcionaría a los gestores sanitarios una herramienta valiosa para gestionar recursos. Si son estudios multicéntricos, el análisis multinivel de los datos permitiría conocer la variabilidad inherente a las diferentes formas de desarollo en los centros participantes.
El estudio cuasiexperimental de la autora de la presente firma (4), en su proyecto de modelo de personalización de cuidados presentado en el 2002, antes de la publicación “Una Estrategia para los cuidados en la Andalucía del s. XXI” (1) y desarrollado en el 2004, encuentra que los pacientes con la personalización de cuidados diseñada, comprendieron mejor la información recibida y tenían menos niveles de ansiedad. Por tanto, por la propia bondad del modelo de “enfermera referente”, debería arrojar resultados positivos en muchos aspectos, aunque la heterogeneidad pueda ser lo esperable, dado la gran cantidad de circunstancias que condicionan los resultados: fuerte dependencia del profesional que la realiza, grado de implantación, turnos de enfermería...
La continuidad en el cuidado y llevar a buen término todas las fases del modelo, es difícil cuando lo establecido son turnos rotatorios como en los hospitales andaluces y muy variable en el resto de comunidades. En tales circunstancias, gran diversidad en el grado de implantación y en los resultados, es lo esperable. Así en el estudio piloto desarrollado en Mallorca (3), el 68% de las enfermeras encuestadas opinaron que la implantación del modelo era difícil de planificar con el sistema de turnos rotatorios, y no pudo implantarse en muchas unidades.
La personalización requiere tiempo y, por tanto, recursos humanos. Puede orientarnos conocer las posibilidades que hay para desarrollar dicha personalización consultando el Informe del 2007 sobre Recursos Humanos Sanitarios en España y la Unión Europea, del Consejo General de Enfermería (5), donde recoge las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre ratio enfermera/paciente y enfermera/médico. Según el informe, ya en el inicio de la crisis económica, y antes de las restricciones subsiguientes en personal sanitario, la media de la ratio enfermera/paciente era un 34% menos que la media europea, ocupando España el lugar 22º, con grandes diferencias entres las comunidades, situándose todas, excepto Navarra, por debajo de la media europea y ocupando los cuatro últimos puestos la comunidad Valenciana, Canarias, Andalucía y Murcia.
Con la escasez de recursos humanos expuestos ¿cómo se realiza la valoración de las necesidades, planificación de cuidados, ejecución y evaluación (que en algunos centros se extiende a las cuidadoras), educación para la salud y elaboración del Informe de Continuidad de cuidados al alta? Pues simplemente no se pueden hacer adecuadamente o tienen un alto coste personal en las enfermeras, como el burnout profesional (6,7), cuya gravosa repercusión en resultados de salud de los pacientes es ampliamente conocida (8). Por otro lado complejos programas informáticos para cumplimentar el Proceso de Atención de Enfermería, a la que se añade la frecuente insuficiente dotación de ordenadores, hacen que la cumplimentación del informe de continuidad de cuidados para alcanzar los objetivos del contrato-programa de la unidad, se conviertan en eso: objetivos, y no el medio para mejorar la calidad de los cuidados, haciendo más compleja y difícil nuestra labor de CUIDAR y repercutiendo negativamente en el tiempo dedicado al paciente, en contra del objetivo. En lenguaje coloquial diría que, a veces, “el enemigo está dentro”.
Estándares de calidad, similares al establecido en el Programa Enfermera Referente de la Gestió Sanitària de Mallorca (3) pero incorporando estándares de resultados en salud, no se realizan generalmente. Más allá de: “número de pacientes que en la encuesta de satisfacción saben quién es la enfermera referente” o “número de pacientes que valora positivamente la figura de la enfermera referente”, se debe establecer estándares de calidad en resultados en salud que mida la efectividad de la educación para la salud proporcionada o las recomendaciones en el informe de continuidad de cuidados. Incluir en la evaluación el porcentaje de informes de continuidad de cuidados, emitido por la enfermera referente de hospital, que es seguido por la enferemera referente de atención primaria o por el paciente, orientaría sobre la efectividad en la continuidad de cuidados. Para ello es obligado determinar qué educación para la salud se debe dar a pacientes en los diferentes procesos asistenciales: asma, diabetes, insuficiencia cardíaca…Todo ello es tiempo, adecuada operabilidad del programa y recursos humanos.
Los/as supervisores/as, que deben ser conductores del desarrollo profesional y están cerca de la realidad asistencial, deben acercar ésta a aquellos gestores más alejados de ella. La valoración del profesional de base respecto a diferentes aspectos de la atención sanitaria y, en éste caso, sobre el desarrollo de la implantación del modelo de enfermera referente, debería incorporarse como herramienta para mejorar la calidad y la gestión en los centros sanitarios, democratizando el sistema. Opiniones de la base, como la enfermería, no se ponen en práctica, aunque el modelo europeo de excelencia empresarial, conocido como EFQM (Fundación Europea para la Administración de la Calidad) contempla los resultados en las personas que integran la organización con la valoración de la satisfacción de éstas en varios aspectos. La implantación de programas se encorseta por falta de detección de problemas en los diferentes niveles profesionales y entre éstos. . Si no se modifican las condiciones y se operativiza adecuadamente, un excelente programa queda sólo en imagen.
BIBLIOGRAFIA
1. Pérez Hernández RM, Gala Fernández B, López Alonso SR, Reina Jiménez M, Rodríguez Gómez S, Lacia Baro M. Una Estrategia para los cuidados en la Andalucía del s. XXI. Edita Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio andaluz de Salud 2007. Líneas Estratégicas. Objetivos institucionales y Líneas de Acción del Sistema Andaluz de Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos /c_1_c_6_planes_estrategias/estrategia_cuidarte/04lineas_estrategicas.pdf
2. Guía de orientación asistencial para enfermería de nueva incorporación. Hospital virgen de las Nieves de Granada. Disponible en: http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/guia_enfermeria_2012.pdf
3. Programa Enfermera Referente Ámbito Sociosanitario y de Salud Mental. Gestió Sanitària de Mallorca. GESMA. Disponible en: http://www.gesma.org/documentos/psenf/referente.pdf
4. García Juárez MA, López Alonso SR, Orozco Cózar MA, Caro Quesada R, Ramos Osquet G, Márquez Borrego MA, Cano Antelo MA, Serrano Pedrero C. Personalización enfermera y calidad percibida del cuidado en el ámbito hospitalario. Gac Sanit. 2011 Nov-Dec;25(6):474-82
5. Herrera-Espiñeira C, Rodríguez del Aguila MM, Aguayo E et al. Evaluación de un Programa de Atención Sanitaria con Enfermera Tutora en Cirugía de Traumatología en un Hospital de Granada. Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 69-80
6. Informe sobre Recursos Humanos Sanitarios en España y la Unión Europea. Consejo General de Enfermería. 2007. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/cpic/html/ca/dir3469/informerecursoshumanosespanayue2007.pdf
7. Sean Clarke, Douglas Sloane. Estudio Internacional sobre Resultados Hospitalarios : Implicaciones para España. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/ Resultados_hospitalarios_implicaciones_Espana.pdf
8. Eva Garrosa Hernández, Bernardo Moreno Jiménez, Raquel Rodríguez-Carvajal María Eugenia Morante Benadero. Variables predictoras del Burnout en enfermería: importancia de los procesos emocionales de resistencia. Medicina y. Seguridad del Trabajo,2005; 199(I): 5-13. Disponible en: http://www.uam.es/gruposinv/esalud/Articulos/Personalidad/1Eva-Vbs-predictoras-del-burnout.pdf
9. Morales Asencio, JM; del Río Urenda, S; Terol Fernández, FJ; Gonzalo Jiménez, E; Martín Santos, FJ; Morilla Herrera, JC. Ratios enfermera-paciente: revisión sistemática de los efectos del número de enfermeras sobre los pacientes, su contexto laboral y los resultados de los hospitales. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n4/97articulo.php