Iván Cavero Redondo.
La enfermería ha madurado como ciencia. Los investigadores están buscando sintetizar de manera objetiva los resultados de los estudios para avanzar en la teoría, determinar la eficacia de las intervenciones, orientar la atención al paciente, y desarrollar políticas públicas. Cuantitativamente esto se puede lograr a través del meta-análisis, un procedimiento estadístico riguroso que sintetiza los resultados de múltiples estudios de investigación primaria sobre un problema clínico común. El meta-análisis proporciona la potencia estadística para detectar diferencias y efectos a través de los estudios que utilizan variables similares con el fin de responder a las preguntas que un solo estudio no pudo.
El número de publicaciones científicas ha experimentado en los últimos años un crecimiento tan notable que sobrepasa la capacidad de los sistemas de control de calidad científicos y, probablemente, la de los especialistas para valorar, interpretar y asumir críticamente sus resultados. Esto puede suponer una traba a la hora realizar nuestro trabajo de investigación, ya que podemos desestimar nuestra idea al encontrar mucha información sobre esta. Esto no debe ser así, cuando uno investiga, su finalidad es buscar la Evidencia, y la realidad es, que los estudios que más Evidencia aportan son las Revisiones Sistemáticas y los Meta-análisis.
El meta-análisis es una técnica estadística para combinar los resultados de estudios independientes. Se utiliza para evaluar la efectividad clínica de las intervenciones de salud, a través de la combinación d los resultados obtenidos en los estudios que se incluyen. La validez de los meta-análisis depende de la calidad de la revisión sistemática previa sobre el que se basa, esta calidad se puede medir con escalas validadas, como la Jadad para ensayos clínicos (1) o QUADAS para estudios longitudinales. El objetivo de un buen meta-análisis es analizar todos los estudios relevantes sobre un tema, buscar la presencia de heterogeneidad entre ellos, y explorar la solidez de los principales resultados utilizando análisis de sensibilidad.
Los meta-análisis son estudios científicos objetivos y, precisamente porque se desarrollan a través de una serie de etapas claramente establecidas, muy similares a las propias de cualquier investigación empírica, que son: a) formulación del problema; b) búsqueda de la literatura; c) codificación de los estudios; d) análisis estadístico e interpretación, y e) publicación del meta-análisis. En cada una de estas fases, el autor deberá detallar con claridad todas las decisiones adoptadas y los procedimientos aplicados, facilitando de esta forma la posibilidad de que otros pudiesen replicar el meta-análisis (2).
Lo que nos aporta este tipo de herramienta para la investigación es la posibilidad de trabajar con muestras grandes, puesto que en esencia el meta-análisis nos permite coger cada muestra de cada estudio incluido y conseguir una muestra grande y homogénea para nuestra investigación; de hecho uno de los problemas que nos puede surgir a la hora de realizar un meta-análisis es la heterogeneidad de las muestras. Es necesario tener en cuenta que los estudios se han realizado en diferentes condiciones, diferentes lugares, diferentes fecha, etc…; y por eso que los software que existen actualmente para realizar el meta-análisis permiten analizar el efecto fijo o el efecto aleatorio. Para muestras homogéneas, realizaremos pruebas de efectos fijos en oposición, para muestras heterogéneas realizaremos un análisis de efectos aleatorios.
A la hora de analizar los resultados de este tipo de estudios; el primer paso es realizar un análisis de heterogeneidad que se puede medir con diferentes estadísticos como Cochran´s Q-statistic o el I2. Tras analizar la heterogeneidad, se valorará la variable resultado que llevamos a estudio (Odds Ratios, Risk Difference, Continuous measure, Correlation, Proportion, Relative Risk, Area under ROC curve,…). Finalmente se realiza una Prueba de Efecto General, que en síntesis nos muestra si el modelo resulta estadísticamente significativo, así como el nivel de significación (3).
Existen diferentes softwares con los que se podrá realizar un meta-análisis, entre ellos podemos encontrar:
- REVMAN, es el software desarrollado por el Departamento de Informáticos y Gestión de Conocimientos de la organización Cochrane, se puede usar para protocolos y revisiones completas. Es muy útil cuando se ha formulado la cuestión de la revisión, y te permite preparar el texto, construyó las tablas que muestran las características de los estudios y las comparaciones de la revisión, y agregar los datos del estudio. Se pueden realizar los metanálisis y presentar los resultados de forma gráfica.
- COMPREHENSIVE META-ANALYSIS, el programa es muy fácil de aprender y usar. La interfaz es clara e intuitiva. La guía interactiva te indica todos los pasos a seguir en el análisis.
- METAWIN, permite al usuario llevar fácilmente a cabo todos los cálculos meta-análisis comunes en estudios independientes de una amplia variedad de disciplinas, incluyendo medicina, ecología y las ciencias sociales. Compara tamaños del efecto y los límites de confianza de las diferentes clases de estudios, y examina los resultados de heterogeneidad intra-grupo utilizando métodos paramétricos, así como pruebas de remuestreo.
- MEDCALC es un programa estadístico completo diseñado para asemejarse a las necesidades de los investigadores biomédicos. Es rápido, fácil de usar y confiable. MedCalc es el software más fácil de usar para el análisis de la curva característica de funcionamiento del receptor (curvas ROC). El módulo de MedCalc ROC incluye la comparación de hasta 6 curvas ROC.
Análogamente a las directrices para la publicación de ensayos clínicos, y con el fin de mejorar su calidad y facilitar su interpretación, se han publicado recomendaciones sobre la publicación de resultados de meta-análisis. Las recomendaciones del grupo QUORUM (Quality of Reporting of Meta-Analyses) son una lista de comprobación para evaluar más la mecánica de la realización de un meta-análisis que su pertinencia, coherencia o relevancia (4). El documento QUORUM es una lista de comprobación y un diagrama de flujo. La lista describe la manera de presentar el resumen, introducción, métodos, resultados y discusión de un artículo sobre meta-análisis. Está organizada en 21 entradas y sub-entradas referentes a la búsqueda, identificación y selección de los ensayos incluidos, la evaluación de su validez interna, las características de los ensayos incluidos, la síntesis cuantitativa de los resultados, y un diagrama de flujo de pacientes (5).
Actualmente, la enfermería está demostrando una gran calidad científica en sus investigaciones, pero nos quedan muchos aspectos de la metodología en investigación por explorar. Si bien es cierto que los planes de cuidados y los protocolos son muy útiles en la práctica clínica, debemos crecer como disciplina, y aprovechar la amplia variedad que nos ofrece la investigación como lo han hecho otras grandes disciplinas (como la medicina, la biología, la química) solo podemos ser grandes creando grandes Evidencias, ese debe ser nuestro objetivo.
Bibliografía:
1. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12.
2. Marín Martínez F, Sánchez Meca J, López López J. El metaanálisis en el ámbito de las ciencias de la salud: una metodología imprescindible para la eficiente acumulación del conocimiento. Fisioterapia. 2009;31(3):107-14.
3. Pértega S. PS. Revisiones sistemáticas y Metaanálisis (II). CAD ATEN PRIMARIA2005. p. 166-71.
4. Walker A. Meta-style and expert review. Lancet. 1999;354(9193):1834-5.
5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. The Lancet. 1999;354(9193):1896-900.