Control de errores en unidosis

Resumen

Objetivo: Identificar los errores en el sistema de unidosis.
Método: El Servicio de Farmacia controló durante dos meses la medicación devuelta o que faltaba en los carros de unidosis, tanto en farmacia como en planta.
Resultados: os carros de unidosis no revisados presentan un 0.9% de errores de medicación (264) frente al 0.6% (154) que aparecían en los carros previamente revisados. En los carros no revisados, el 70,83% corresponde a errores al preparar las unidosis. El resto son debidos a que no había stock o no estaba disponible (21,6%), a errores en la trascripción de la orden médica (6,81%) o a que los cajetines no habían sido vaciados previamente (0,76%).
Los errores detectados en las unidades correspondían a errores en la trascripción del tratamiento (3,46%), no recepción de la copia de unidosis (23,14%), el paciente no quería tomar la medicación (14,36%), era dado de alta sin medicación (12,77%), no era dispensada por la enfermera (14,09%), era retirada del stock de la unidad (14,62%), y a errores del servicio de farmacia (17,56%).
Discusión: Un elevado porcentaje de los errores de medicación se deben al factor humano. Revisar los carros de medicación antes de ser distribuidos a las unidades de hospitalización disminuye un 0,3% dichos errores.
Conclusiones: Se constata la necesidad de la revisión de los carros de unidosis y de un sistema informatizado de prescripción médica para evitar errores en la trascripción.

Abstract:

Objective: To identify errors in the unidosis system carts.
Method: For two months, the Pharmacy Service controlled medication either returned or missing from the unidosis carts both in the pharmacy and in the wards.
Results: Uncorrected unidosis carts show a 0.9% of medication errors (264) versus 0.6% (154) which appeared in unidosis carts previously revised. In carts not revised, the error is 70.83% and mainly caused when setting up unidosis carts. The rest are due to a lack of stock or unavailability (21.6%), errors in the transcription of medical orders (6.81%) or that the boxes had not been emptied previously (0.76%).
The errors found in the units correspond to errors in the transcription of the treatment (3.46%), non-receipt of the unidosis copy (23.14%), the patient did not take the medication (14.36%)or was discharged without medication (12.77%), was not provided by nurses (14.09%,) was withdrawn from the stocks of the unit (14.62%), and errors of the pharmacy service (17.56% ).
Conclusions: It is concluded the need to redress unidosis carts and a computerized prescription system to avoid errors in transcription.
Discussion: A high percentage of medication errors is caused by human error. If unidosis carts are overlooked before sent to hospitalization units, the error diminishes to 0.3%.

Centro de Trabajo: (1)Enfermera. (2-3) Licenciados en Farmacia. Servicio de Farmacia. Hospital Nacional de Parapléjicos (Toledo, España). 

Fecha del Trabajo: 04/08/2009

Palabra Clave: Enfermería, errores de medicación, administración hospitalaria, prescripción de medicamentos, sistemas de distribución de medicamentos.

Key Words: Nursing, medication errors, hospital administration, drug prescription, delivery medication systems.